张仲景_伤寒论_辨太阳病脉证并治上
2017-10-08 01:05:57   来源:   评论:0 点击:

【原文】太阳之为病,脉浮①,头项强痛②而恶寒③。【注释】①脉浮:脉象浅表,轻手按之即得,犹如木浮水面。②头项强痛:头痛项强。项是颈

【原文】
太阳之为病,脉浮①,头项强痛②而恶寒③。

【注释】
①脉浮:脉象浅表,轻手按之即得,犹如木浮水面。
②头项强痛:头痛项强。项是颈的后部;强,去声,强直不柔和貌。
③恶寒:恶,去声,厌恶、嫌憎的意思,恶寒即厌恶寒冷。

【译文】
太阳病的症候,是以脉象浮、头痛、项部拘急不舒、畏寒为基本特征。

【评析】
本条是太阳病的辨证提纲。
太阳病就是太阳经脉受病。脉浮,为外邪袭表,卫气向外抗邪在脉象方面的反应,提示病位在表。头项强痛,指头痛连及项部牵强疼痛,由于太阳经脉上额交巅还出别下项,太阳受邪,经脉阻遏不利,所以头项强痛。头为诸阳之会,少阳病、阳明病也会出现头痛,但是没有项强,这可从疼痛的部位上来作出鉴别。恶寒即厌恶寒冷,因卫阳被外邪所遏,所以感觉厌恶寒冷。恶寒俗称怕冷,大多释恶为怕,实际厌恶与惧怕的含义有别,是不能等同的。恶寒应包括恶风在内,恶寒者必然恶风,恶风是当风始恶,不当风则无感觉,所以恶寒与恶风,只是程度的轻重罢了。恶寒是太阳表症必见的症状,而且贯穿在太阳病的始终,因此,前人有“有一分恶寒未罢,即有一分表邪未尽”的说法。但也不是绝对的,还应辨证地看待。太阳病恶寒,往往与发热并见,本条未提发热,因为卫阳被郁,尚未伸展,可以暂时不见发热,卫阳伸展之后,必然伴有发热。恶寒与发热相较,恶寒尤为紧要,所以强调恶寒而未提发热。

【原文】
太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓①者,名为中风②。

【注释】
①脉缓:王太仆说:“缓者,缓纵之状,非动而迟缓也。”就是和缓的意思。
②中风:伤风。与猝然晕倒、口眼斜、肢体不遂的中风不同。

【译文】
太阳病,见到发热,自汗出,厌恶风吹,脉象浮缓的,就叫做中风。

【评析】
本条讲太阳中风症的主症、主脉。

【原文】
太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧①者,名为伤寒②。

【注释】
①脉阴阳俱紧:阴阳有两种解释,一是认为指脉的尺寸,脉尺寸俱紧;二是认为指脉的沉浮,脉浮沉俱紧。两说都有理,但从表症脉必浮来看,应是浮紧,那么,则以尺寸俱紧更符合实际。参考麻黄汤禁例有尺中脉迟、尺中脉微禁用,也可资佐证。“紧”指脉的紧张状态,与弦脉相似而如转索有力。
②伤寒:太阳病无汗脉紧,象征寒性凝敛,故名为伤寒。此属狭义伤寒,不是泛指外感热病的广义伤寒。

【译文】
太阳病,已经发热,或者尚未发热,畏冷,头痛,项部拘急不舒,身体疼痛,呕逆,无汗,寸、关、尺三部脉象皆浮紧的,即为伤寒。

【评析】
本条讲太阳伤寒症的主症、主脉。
本条在太阳病提纲症的基础上,进一步指出伤寒症的主要脉症。不论已发热,或尚未发热,因风寒等外邪袭表,卫阳被郁,病初起就必然发生恶寒。未发热不等于始终无热,只是因卫阳郁闭较甚,未能及时向外抗邪,而暂未发热,当卫阳郁闭到一定程度,发热自会表现出来。发热的迟速,固然与感邪的性质有关,而体质因素尤为重要,不应专责之于邪气。卫阳郁闭则营阴亦必郁滞,经气运行不畅,则身体疼痛;胃气被外寒所束,不能顺其下降之性,则上逆作呕;皮毛闭塞,肌肤敛束,则脉象浮紧。

【原文】
伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。

【译文】
外感病两三天,已到邪传阳明、少阳之期,若不见阳明、少阳病的见症,而只见太阳病症候的,表示病未传变。

【评析】
本条说明太阳病已否内传,应以当时的脉证为据,不要拘泥于日数。
按照《素问·热论》的计日传经说,两日应传阳明,三日应传少阳。可是两日并未见到不恶寒,但恶热、口渴引饮等阳明症,三日并未见到口苦咽干目眩、往来寒热等症,则可断定病邪仍在太阳,而没有传变。于此,充分说明了病情已否传变,应以症候为据,决不可以日数印定眼目,这正是仲景师古而不拘泥于古,理论善于结合实践的范例,同时也充分体现出仲景学说是在《内经》基础上的进一步发展。

【原文】
太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病①。若发汗已,身灼热②者,名曰风温③。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾④,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲⑤;若被火⑥者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭⑦;若火熏之⑧,一逆⑨尚引日,再逆促命期。

【注释】
①温病:广义伤寒之一。
②灼热:形容身热很高,如同烧灼。
③风温:温病误用辛温发汗后的变症,与后世的外感风温病不同。
④鼾(hān):呼吸时鼻中发出的响声。
⑤失溲(sōu):《仓公传》:“使人不得前后溲。”又“难于大小溲。”这里的失溲,含有大小便自遗的意思。
⑥被火:误用火法治疗。火法包括烧针、艾灸、熏、熨等。
⑦瘛疭(chì zònɡ):手足抽搐痉挛。
⑧若火熏之:形容肤色发黄而晦暗,如烟火熏灼的一般。
⑨逆:治疗上的错误。

【译文】
太阳病,见到发热口渴,不恶寒的,就叫做温病。如果在使用发汗方法以后,热势更高如同烧灼一样,名叫风温。风温的症候特点是尺脉和寸脉都见浮象,自动出汗,身体沉重,经常睡眠,呼吸时鼻有鼾声,而且语言困难。假使误用下法,便会引起小便不利,两眼直视,甚至大小便失禁。假使误用火法,轻则导致皮肤发黄,严重的就会引起如同惊痫的症状,时时手足抽搐痉挛。倘若再用火熏的方法,那就误上加误了。一次错误的治疗,变证虽重,还不至于马上死亡;再次误治,生命危险就迫在眉睫了。

【评析】
本条讲太阳温病的审症要点,与误用汗、下、火法的变症。

【原文】
病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳者,七日愈,发于阴者,六日愈,以阳数七、阴数六故也。

【译文】
患外感病,若有发热畏寒的症状出现,是病在阳经的表现;若有无热畏寒的症状出现,是病在阴经的表现。病在阳经的,大约七天可以痊愈;病在阴经的,大约六天可以痊愈。这是七属于阳数、六属于阴数的缘故。

【评析】
本条根据恶寒发热的不同情况,来判断外感病的阴阳属性和愈期预测。
阴阳是两种不同属性相对的机动代名词,任何疾病或者仅是一个症状都有相对的两种情况,把疾病区分为阴阳两种类型,是提纲挈领,执简驭繁的最科学的方法,因而也是辨证论治的主要纲领。例如表与里相对,则表为阳,里为阴,动与静相对,则动为阳,静为阴,强与弱相对,则强为阳,弱为阴,热与寒相对,则热为阳,寒为阴……这是从大体上区分,如进一步分析,表里虚实之中,又各有阴阳;所谓阳中之阳,阳中之阴,阴中之阳,阴中之阴,因此对阴阳的理解,决不应孤立、机械、固定。

【原文】
太阳病欲解时,从巳至未①上。

【注释】
①从巳至未:巳,上午九时至十一时;未,下午一时至三时。从巳至未,即从九时至十五时。

【译文】
太阳病将要解除的时间,在上午九时到下午三时。

【评析】
本条说明太阳病将要解除的大概时间。
人与自然界息息相关,自然界的六淫之邪可以伤人致病,自然界的阴阳消长又可以对人的机体发生好的影响而有助于抗邪,因此六经病欲解都各有一定的时间。太阳病将要解除的时间是从巳至未上,即现在的上午九时以后到下午三时之前的一段时间里,这是一日中阳气最隆盛的时候,此时人体的阳气随自然界的阳气而充盛于外,有助于驱散表邪,所以太阳病欲解大多在这一时间。

【原文】
风家①表解而不了了②者,十二日愈。

【注释】
①风家:凡家字皆指宿病而言,此处只作太阳中风症。
②不了了:就是不清楚、不轻快的意思。

【译文】
容易患太阳中风的人,表症解除后,身体仍感不适者,需待一定的时日,正气恢复,则可痊愈。

【评析】
本条讲表解后精神未爽的,待正复自愈。
风家,指患太阳中风症的病人,恶寒发热头痛等表症解除之后,还有不爽快的感觉,这有两方面的原因,一是余邪尚未全清,二是正气尚未全复。这时不必服药,等待数日自会完全痊愈。所谓十二日愈,乃约略之词,不能看成定论。

【原文】
太阳中风,阳浮而阴弱①,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出;啬啬②恶寒,淅淅③恶风,翕翕发热④,鼻鸣⑤干呕⑥者,桂枝汤主之。

【注释】
①阳浮而阴弱:有释为病机,有释为脉象,两说俱可通。主脉者又有浮沉与尺寸两种意见,根据本条及其他有关条文的内容相衡,应以寸浮尺弱的解释理由为优。
②啬啬(sè sè):悭吝畏怯貌,形容恶寒畏缩的状态。
③淅淅:风声,如冷雨凉风侵入肌肤的感觉。
④翕翕(xī xī)发热:形容发热的轻浅,病人感觉像羽毛披覆在身上一样。
⑤鼻鸣:鼻中窒塞,气息不利而发出的鸣响。
⑥干呕:呕而无物,叫做干呕。

【译文】
太阳中风症,脉象寸浮而尺弱,寸脉浮的,自有发热,尺脉弱的,自会汗出。病人啬啬然恶寒,淅淅然恶风,发热好像皮毛披覆在身上一样,并伴有鼻息鸣响和干呕等症状,可用桂枝汤主治。

【评析】
本条进一步阐述太阳中风症的脉症特点,并提出主治方剂。

桂枝汤方
桂枝三两(去皮)、芍药三两、甘草二两(炙)、生姜三两(切)、大枣十二枚(擘)。
右五味,咀①三味,以水七升,微火②煮取三升,去滓,适寒温③服一升,服已须臾,歠④热稀粥一升余,以助药力,温覆⑤令一时许,遍身漐漐⑥微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促役其间⑦,半日许,令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时⑧观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出者,乃服至两、三剂。禁生冷,黏滑,肉面,五辛⑨,酒酪,臭恶等物。

【注释】
①咀:古代的制剂法。古代无铁器,将药用口咬细,如黄豆大,入水煎煮,现在多用刀刃切成饮片。
②微火:取和缓不猛的火力,使不沸溢。
③适寒温:使冷热适当。
④歠(chuò):方中行曰:“大饮也。”就是大口喝的意思。
⑤温覆:覆盖衣被,使周身温暖,以助出汗。
⑥漐漐:《通雅》云:“小雨不辍也。”形容微汗潮润之状。
⑦小促役其间:略缩短服药间隔时间。
⑧周时:一日一夜二十四小时,称为周时。
⑨五辛:《本草纲目》:大蒜、小蒜、韭、胡荽、芸苔。

【原文】
太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。

【译文】
太阳病,只要有头痛、发热、汗出、畏风症状出现的,桂枝汤则可主治。

【评析】
本条为桂枝汤症的主要症状。
太阳主表,统辖营卫,是人身最外的一层。其经脉循行,起于目内眦,上额,交巅;其支者,从巅至耳上角;其直者,从巅入络脑,还出别下项。风寒之邪外袭,太阳首当其冲,因之头痛为必有症状。风寒束于太阳之表,人体正气与邪相争,所以既恶风寒,又有发热。但是由于人的体质不同,腠理的疏松致密不一,因而有自汗、无汗之异。本症头痛发热,恶风自汗,为太阳中风的典型见症,所以用桂枝汤调和营卫,解肌发汗。
头痛,三阳病皆有之,其区别已说明于前。发热,三阳病也皆有之,太阳发热必恶风寒,阳明发热不恶风寒,少阳则寒热往来。自汗出,太阳病、阳明病皆有之,太阳汗出为邪在表而肌腠疏松,阳明汗出是邪在里而热蒸液泄。这也是应该区分的。

【原文】
太阳病,项背强几几①,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。


【注释】
①几几:俯仰不自如貌。《刺腰痛论》曰:“腰痛侠脊而痛至头,几几然。”蜈蚣藤

【译文】
太阳病,项部连背部强直拘急,俯仰不得自如,反而出汗恶风的,用桂枝加葛根汤主治。

【评析】
本条为太阳中风兼太阳经脉不利的症治。
太阳病兼项背强症,大多是无汗恶风,这是因为太阳经脉循行在脊背之间,风寒外柬,太阳经脉阻滞,经气不利的缘故。应当无汗恶风,却见汗出恶风,故用一“反”字以资区别。汗出恶风是太阳中风症的主症,故用桂枝汤,太阳经脉不利,故加葛根以宣通经脉之气,而治太阳经脉之邪。

桂枝加葛根汤方
葛根四两、麻黄三两(去节)、芍药二两、生姜三两(切)、甘草二两(炙)、大枣十二枚(擘)、桂枝二两(去皮)。
右七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。
臣等谨按仲景本论,太阳中风自汗用桂枝,伤寒无汗用麻黄,今证云汗出恶风,而方中有麻黄,恐非本意也。第三卷有葛根汤证云:无汗恶风,正与此方同,是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤,恐是桂枝中但加葛根耳。

【原文】
太阳病,下之后,其气上冲①者,可与桂枝汤方,用前法。若不上冲者,不可与之。

【注释】
①其气上冲:病人自觉胸中有气上冲。


【译文】
太阳病,误用了泻下药之后,病人自觉胸中有气逆上冲感觉的,可以用桂枝汤治疗,服药方法同于前。若误下后没有气逆上冲感觉的,则不能用桂枝汤治疗。

【评析】
本条讲太阳病下后,气上冲,为表邪尚未内陷。
太阳表症,误用下法治疗,最易导致表邪内陷而发生变症。今误下以后,病人自觉逆气上冲,这是正气犹能与欲陷之邪抗争的标志,因知邪仍在表,所以仍当用桂枝汤助正气以祛邪于表。假使气不上冲,则是正不胜邪而邪陷于里,桂枝不再适用,故曰“不可与之”,而应根据辨证决定救误方法。

【原文】
太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针①,仍不解者,此为坏病②,桂枝不中与③之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌④,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识⑤此,勿令误也。

【注释】
①温针:针灸的一种方法,用针针于一定穴内,以艾裹针体而蒸烧之,以冀发汗。
②坏病:因治疗错误致病情发生恶化,症候变乱,而不能称其名者。
③不中与:不中用的意思。
④解肌:解散肌表之邪,也属发汗的范畴,但与开表发汗不同。
⑤识:读“志”,记也。《论语》:“汝以予为多学而识之者欤。”

【译文】
太阳病三日,已经用过发汗方法,又用过涌吐,或攻下,或温针等治法,而病仍不解的,这是治疗不当,成为坏病,桂枝汤是不适用的。应当了解其脉症变化,通过具体分析,得出病变矛盾的主要方面,然后随症选择治疗方法。桂枝汤本来作用是解除肌表之邪,假使病人的脉象浮紧,发热而无汗的,不可用桂枝汤,应常记着桂枝汤的宜忌,不要犯使用不当的错误。

【评析】
本条叙述坏病的形成原因与治疗原则,以及桂枝汤的所长与所短。

【原文】
若酒客①病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。

【注释】
①酒客:平素嗜好饮酒的人。

【译文】
平素嗜酒的人,若患了太阳中风症,不应用桂枝汤治疗,若服用了桂枝汤,就会出现呕吐的症状,这是嗜酒的人多湿热内蕴,而桂枝汤是辛甘温之剂,用后更助热留湿的缘故。

【评析】
本条讲酒客患太阳病,忌用桂枝汤。
本条的重要意义,是提示人治病用方,不但要方与症符,而且要注意患者的平素嗜好,否则就不会收到预期的效果。但也应当活看,嗜酒的人并不一定都不喜甘甜,相反,不是酒客,也会内蕴湿热,桂枝汤同样忌用,还应作具体分析,要在领会其精神实质。

【原文】
喘家①,作桂枝汤加厚朴、杏子仁,佳。

【注释】
①喘家:素有喘病的人。

【译文】
素有喘病的人,因感外邪而喘,治以桂枝汤加厚朴、杏仁,颇有效果。

【评析】
本条讲太阳中风引发喘疾的治法。
病人原来有喘病宿疾,外受风寒引起了喘病,这时除具有桂枝症外,还有气逆作喘。桂枝症自应治以桂枝汤,喘乃肺气上逆,则应加入宣降肺气之品以治喘,厚朴、杏仁长于宣降肺气,所以加用之。不称主治,而只说佳,这正表明是临床的经验记录,同时也是仲景求实精神的体现。

【原文】
凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。

【译文】
凡是内热炽盛的病人,若服用桂枝汤而发生呕吐的,以后可能会出现吐脓血的变症。

【评析】
本条亦属于桂枝汤禁例,但没有从正面提出,而是提出服桂枝汤的反应,及以后可能发生的后果,从而得出这是里有蕴热的缘故。虽然还未至“桂枝下咽,阳盛则毙”的地步,但吐脓血的后遗症也是相当严重的了。这就意味着里有蕴热,切不可用桂枝汤。

【原文】
太阳病,发汗,遂漏①不止,其人恶风,小便难②,四肢微急③,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

【注释】
①漏:渗泄不止的意思,在这里是形容汗出不断。
②小便难:小便不通畅。
③急:拘急,屈伸运动不得自如。

【译文】
太阳病,发汗太过,导致汗出淋漓不止、病人怕冷、小便短小、四肢微感拘急疼痛、屈伸困难,若仍然存在头痛、发热等表症的,用桂枝加附子汤主治。

【评析】
本条讲过汗导致阳虚液脱的症治。
太阳病,本当治以发汗,但必须是微汗,始得邪去表解,若服药后大汗淋漓,不但病不能除,反能产生种种变症。今发汗后漏汗不止,是卫阳伤而卫外不固。病人恶风,有两种可能,一是表邪未尽,二是卫阳虚弱。汗多不仅伤阳,同时也必伤阴,阴液不足则小便难而不畅。阳气阴液俱虚,筋脉得不到温煦濡养,则四肢微急难以屈伸。本症漏汗恶风,仅是卫阳虚,而未达肾阳虚的地步,溲难肢急,也仅是暂时液脱不继,而未到真阴耗竭的程度,况且病机侧重在卫外不固,所以治疗不需四逆诸方,只用桂枝汤加附子一味以复阳固表为主,阳复则表固汗止,汗止则液复,而溲难肢急自愈。这正是治病求本的科学价值所在。

桂枝加附子汤方
桂枝三两(去皮)、芍药三两、甘草三两(炙)、生姜三两(切)、大枣十二枚(擘)、附子一枚(炮,去皮,破八片)。
右六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加附子,将息如前法。

【原文】
太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。

【译文】
太阳病,误用攻下之后,有脉象急促、短促,胸部胀闷症状出现的,用桂枝去芍药汤主治。

【评析】
本条讲太阳病下后胸阳被遏的症治。
太阳病误用下法,最易发生表邪内陷的变症。本症胸满乃胸阳受到损伤而失于展布所致,然而胸阳虽伤但邪并未全陷,仍有欲求伸展之势,主要反映在脉势急促上,如果脉不急促,则正伤甚而无力抗邪,邪必全陷了。本证的脉促是胸阳被遏求伸,就其本质来说,是胸阳不足,阴邪溢漫,所以仍用桂枝汤之辛甘,温通阳气,祛邪出表,因芍药酸寒,于阳虚被遏不宜,去而不用,这样就更利发挥温通阳气的作用。
如是脉微恶寒,则卫阳亦虚,所以又加辛温大热之附子,以复阳温经。

桂枝去芍药汤方
桂枝三两(去皮)、甘草二两(炙)、生姜三两(切)、大枣十二枚(擘)。
右四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,将息如前法。

桂枝去芍药加附子汤方
桂枝三两(去皮)、甘草二两(炙)、生姜三两(切)、大枣十二枚(擘)附子一枚(炮,去皮,破八片)。
右五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药加附子,将息如前法。

【原文】
太阳病,得之八九日,如疟状①,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可②,一日二三度发。脉微缓③者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚④,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色⑤者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。

【注释】
①如疟(nuè)状:寒热发作的情况,好像疟疾一样。
②清便欲自可:清同圊,古代称路厕为“行清”。清便欲自可,就是大小便尚能如常的意思。
③脉微缓:微与洪相对,缓与紧相对,微缓就是不洪不紧而柔和的意思。
④阴阳俱虚:这里的阴阳,指表里言,谓表里都虚。
⑤热色:红色。

【译文】
太阳病,已经得了八九天,患者发热怕冷,发热的时间较长,怕冷的时间较短,一天发作两三次,似疟疾般,病人不呕吐,大小便正常,即邪气郁滞在表的表现。此时,若脉象渐趋调匀和缓的,是邪气去、正气复的征象,疾病即将痊愈。若脉象微弱而怕冷的,这是表里阳气皆虚,可能系误用汗、吐、下所致,因此,就不能再用发汗、攻下、涌吐的方法治疗了。若面部反而出现红色的,表明邪气仍郁滞在肌表未能解除,病人皮肤还一定有瘙痒的症状,适宜用桂枝麻黄各半汤治疗。

【评析】
本条讲太阳病微邪郁表三种转归的辨治。

桂枝麻黄各半汤方
桂枝一两十六铢(去皮)、芍药、生姜(切)、甘草(炙)、麻黄各一两(去节)、大枣四枚(擘)、杏仁二十四枚(汤浸,去皮尖及两仁者)。
右七味,以水五升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服,将息如上法。
臣亿等谨按桂枝汤方,桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。麻黄汤方,麻黄三两,桂枝二两,甘草一两,杏仁七十个。今以算法约之,二汤各取三分之一,即得桂枝一两十六铢,芍药、生姜、甘草各一两,大枣四枚,杏仁二十三个另三分枚之一,收之得二十四个,合方。详此方乃三分之一,非各半也,宜云合半汤。

【原文】
太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池①、风府②,却与桂枝汤则愈。

【注释】
①风池:穴名,在脑后(脑空穴下)发际陷中,枕骨斜下方凹陷中,是足少阳胆经穴,可治热病汗不出、偏正头痛、颈项强直等症。
②风府:穴名,在项后人发际一寸,在枕骨与第一颈椎之间,是督脉经的穴位,可治头项强痛、中风、偏枯、头疼项强等症。

【译文】
太阳病,服了一遍桂枝汤,不仅表症未解,反而增添了烦闷不安的感觉,此乃邪气郁滞太甚所致。治疗应当先针刺风池、风府,以疏经泄邪,然后再给予桂枝汤就可以痊愈。

【评析】
本条讲太阳中风症,当邪势较盛时,可先用针法以泄邪。太阳中风症,服桂枝汤,是正确的治法,照理应当得微汗而解。可是刚服药一次,反而出现心烦不安,这有两种可能,一是药不对症,病情发生内传化热的变化;二是表邪较盛,药力不够,正气驱邪之力不足,正邪相争而致烦。如属前者,必须立即更改药方,桂枝汤绝对不可续服;如属后者,则应采用针刺方法,先刺项后的风池、风府穴位,以泄经脉郁遏之邪,然后再续服桂枝汤,即可向愈。两种病机截然相反,万一诊断错误,则后果非常严重,决不可掉以轻心。所以在辨证时必须掌握以下几点。一是桂枝症仍在,所谓不解者,是指表症未解也。二是只增一烦,别无其他热症。如果误认心烦为热,而改用清热方药,同样是错误的。从本条先用刺法来看,针刺确实可补汤药的不足,于此也可见仲景不但是博采众方,而且是博采各种治疗方法。前面已有针足阳明,使经不传的方法,此条更是开针与药并用的先河,这样的治疗思想,也应当积极发扬。

【原文】
服桂枝汤,大汗出,脉洪大①者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。

【注释】
①脉洪大:脉形盛大如洪水泛滥,宽洪满指,但来盛去衰。

【译文】
服了桂枝汤以后,大汗淋漓,脉象洪大,表症仍在,仍可用桂枝汤,应遵照服药的调护方法。假如恶寒发热似疟,一日两次发作的,还须得汗始解,宜用桂枝二麻黄一汤。

【评析】
本条讲服桂枝汤不如法,两种变局的治法。

桂枝二麻黄一汤方
桂枝一两十七铢(去皮)、芍药一两六铢、麻黄十六铢(去节)、生姜一两六铢(切)、杏仁十六个(去皮尖)、甘草一两三铢(炙)、大枣五枚(擘)。
右七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云桂枝汤二分,麻黄汤一分,合为二升,分再服,今合为一方,将息如前法。
臣亿等谨按桂枝汤方,桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。麻黄汤方,麻黄三两,桂枝二两,甘草一两,杏仁七十个。今以算法约之,桂枝取十二分之五,即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢,甘草二十铢,大枣五枚。麻黄汤取九分之二,即得麻黄十六铢,桂枝十铢三分铢之二,收之得十一铢,甘草五铢三分铢之一,收之得六铢,杏仁十五个九分枚之四,收之得十六个。二汤所取相合,即共得桂枝一两十七铢,麻黄十六铢,生姜芍药各一两六铢,甘草一两二铢,大枣五枚,杏仁十六个,合方。

【原文】
服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解①,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

【注释】
①大烦渴不解:烦是心烦,渴是口渴,大是形容烦渴的厉害,不解是病未愈的意思。

【译文】
太阳中风症,服了桂枝汤后,出很多的汗,病人出现心烦口渴很厉害、饮水不能缓解、脉象洪大症状的,为邪传阳明,热盛而津伤,用白虎加人参汤主治。

白虎加人参汤方
知母六两、石膏一斤(碎,绵裹)、甘草二两(炙)、粳米六合、人参三两。
右五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

【原文】
太阳病,发热恶寒,热多寒少;脉微弱者,此无阳也,不可发汗;宜桂枝二越婢①一汤。

【注释】
①越婢:“婢”与“脾”古字通用,《玉函经》方后煎法,二“婢”字均作“脾”,可证。成注:发越脾气,通行津液。

【译文】
太阳病,发热怕冷,发热的时间长,怕冷的时间短,一天发作两三次,并见心烦、口渴的,为表郁兼内热之症,可用桂枝二越婢一汤治疗。若病人脉象微弱的,这是阳气虚弱,发汗法不能治愈。

【评析】
本条讲太阳病表郁化热的症治。本条是太阳表症迁延时日,因循失汗,以致邪郁不解,形成外寒内热的症候,其病理机转与大青龙汤症相同,脉微弱为无阳,不可发汗,与脉微弱不可服大青龙汤的禁例亦同,仅病势较轻而已。由于叙症简略,在理解上有一定困难,但是只要能前后互参,还是有绪可寻的。既云太阳病,自当具有脉浮、头项强痛等症;从热多寒少,还当有烦渴等热象;从脉微弱不可发汗的对面来看,则脉当浮大有力,这样就可对本症有较全面的认识。所谓脉微弱者,此无阳也,乃是倒装文法,无阳即阳虚的意思,脉上既然已露出阳虚征兆,当然不可使用汗法以发其汗了。多数注家认为不可发汗是指麻、桂等辛温之剂,正宜桂枝二越婢一汤。也有主张桂枝二越婢一汤是辛凉解表的轻剂。但从方中的药味来看,大多数属于温热性质,仅有一味用量只有二十四铢的石膏是寒性药,竟说成变辛温为辛凉,这是不切实际的。

荛花桂枝二越婢一汤方
桂枝(去皮)、芍药、麻黄、甘草各十八铢(炙)、大枣四枚(擘)、生姜一两三钱(切)、石膏二十四铢(碎,绵裹)。
右七味,以水五升,煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云当裁为越婢汤桂枝汤合之饮一升,今合为一方,桂枝汤二分,越婢汤一分。
臣亿等谨按桂枝汤方,桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。越婢汤方,麻黄二两,生姜三两,甘草二两,石膏半斤,大枣十五枚。今以算法约之,桂枝汤取四分之一,即得桂枝、芍药、生姜各十八铢,甘草十二铢,大枣三枚。越婢汤取八分之一,即得麻黄十八铢,生姜九铢,甘草六铢,石膏二十四铢,大枣一枚八分之七,弃之,二汤所取相合,即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢,生姜一两三铢,石膏二十四铢,大枣四枚,合方。旧云桂枝三,今取四分之一,即当云桂枝二也。越婢汤方见仲景杂方中,《外台秘要》一云起脾汤。

【原文】
服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

【译文】
服了桂枝汤,或使用了泻下法后,患者仍然头痛,项部拘急不柔和,犹如皮毛覆盖在身上一样发热、无汗,胃脘部胀满,微感疼痛,小便不通畅者,用桂枝汤去桂加茯苓白术汤主治。

【评析】
本条讲水饮阻滞似表,汗下津伤而病仍不解,治当益阴利水。本条首先回顾了已经用过的治法,接着提出头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利等症依然存在,这就颇值得研究,从更换的主方来看,桂枝汤去桂,可以肯定治不在表,加入苓、术运脾利水,显然是旨在利水治饮。由于里有水饮阻滞,在外的阳气被遏,故发热无汗,在外的经腧不畅,故头项强痛,“水热结胸症”可以发生项强,可做旁症。正由于里之饮邪阻滞,胃气阻塞则心下满微痛,水湿不得下行则小便不利。既然不是表症发热,自非桂枝汤所能治,而心下满微痛,更不同于肠腑燥实,用下是错误的。所幸尚未发生其他变症。但是误用汗下,津液徒伤,致成津已伤而饮仍停的局面,饮停必须利水,津伤当兼益阴,所以用桂枝去桂加茯苓白术汤。这样的化裁,既加强了利水治饮作用,又具有益阴功能,庶利水而不伤津,水饮去则诸症自除,所以说:“小便利则愈。”

【原文】
伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急①,反与桂枝汤欲攻其表,此误也。得之便厥②,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语③者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

【注释】
①挛(luán)急:伸展不利。
②厥:手足发冷。
③谵(zhān)语:神昏妄言,也就是说胡话。

【译文】
伤寒病,出现脉浮、自汗出、小便频数、心烦、轻微怕冷、两小腿肚拘急疼痛、难以屈伸症状的是太阳中风兼阳虚阴亏症,治当扶阳解表,反而单用桂枝汤来解表,这是错误的治法。服药后就出现了四肢冰冷,咽喉干燥、烦躁不安、呕吐等症,是误治导致阴阳两虚。治疗应该先给予甘草干姜汤,使阳气来复,若服了甘草干姜汤后四肢厥冷转愈而见两腿温暖的,说明阳气已复。然后,再给予芍药甘草汤来复阴,阴液恢复,病人两小腿肚拘急疼痛即可解除,两腿即可自由伸展。若误汗伤津,致肠胃燥实而气机不调和,有谵言妄语等症出现的,可以少量调胃承气汤治疗。若反复发汗,再加上用烧针强迫发汗,汗多亡阳,导致少阴阳衰的,应当用四逆汤主治。

【评析】
本条讲伤寒阴阳两虚症,误用桂枝汤而致病变加重的救误方法,以及可能发生的其他两种变症和治法。

甘草干姜汤方
甘草四两(炙)、干姜二两炮。
右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

芍药甘草汤方
白芍药、甘草各四两(炙)。
右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

调胃承气汤方
大黄四两,去皮。用陈米酒洗甘草二两,炙芒硝半升。
以上三味药,用水三升,先加入大黄、甘草,煎煮成一升,去掉药渣,再加入芒硝,然后放在火上稍煮至开即成,每次温服少量。

四逆汤方
甘草二两,炙干姜一两半,附子一枚,用生的,去皮,破成八片。
以上三味药,用水三升,煎煮成一升二合,去掉药渣,分两次温服。身体强壮的人可以用大的附子一枚,干姜三两。

【原文】
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫①拘急而谵语。师曰:至夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮则为风,大则为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤;夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸;以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。

【注释】
①胫(jìnɡ):小腿,从膝盖到脚跟的一段。

【译文】
问:病人的症状像桂枝汤症,按照桂枝汤症的治法进行治疗,结果反而病情加剧,出现四肢冰冷、咽喉干燥、两小腿肌肉拘急疼痛,甚至出现谵语等症,老师预测到了病人半夜手足应当温暖,两腿应当舒展,病情后来的发展果然如老师说的那样,这是怎么知道的呢?老师答:病人寸口脉搏浮而大,浮是感受风邪,大是虚的表现,感受风邪就会产生轻微发热,正气虚弱就会出现两小腿肌肉拘挛疼痛。虽然症状很像桂枝汤症,其实不是桂枝汤症,而是太阳中风兼阴阳两虚症。因此,在治疗上必须用桂枝汤加附子以温经发汗。但是医生却反而单用桂枝汤发汗,导致汗出亡阳,并兼阴液亏虚,从而有四肢冰冷、咽喉干燥、烦躁等症状出现。治疗先给予甘草干姜汤,服药后阳气于半夜恢复,两腿就由厥冷转温暖,而两小腿肌肉拘挛疼痛尚未解除,于是再给予芍药甘草汤,服药后,阴液得复,两脚则可自由伸展了。若误汗伤阴,导致阳明燥屎内结,就会出现谵语、心中烦乱不安等症,应当用承气汤攻下里实,服药后大便微见溏泻的,为燥屎得去,谵语等症则会停止,疾病即可痊愈。

【评析】
本条讲以问答方式研讨上条症治的机制。
阳旦汤是桂枝汤的别名。此条文字比较费解,既说附子温经,又说亡阳故也,显然于理难通;再则把阳明内结、谵语烦乱和厥逆咽中干、烦躁连在一起,既是阳虚,又是热盛,怎么会同时出现,更是于理不合,无怪引起后世注家的分歧意见。

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