张仲景_伤寒论_辨阳明病脉证并治
2017-10-08 01:02:48   来源:   评论:0 点击:

【原文】问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约①(一云络)是也;正阳阳明者,胃家实②是也;少阳

【原文】
问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约①(一云络)是也;正阳阳明者,胃家实②是也;少阳阳明者,发汗、利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。

【注释】
①脾约:因胃热乏津,脾之输布功能为胃热所约,以致肠燥便结的,名脾约。
②胃家实:胃家包括胃与大肠,指胃肠燥实。

【译文】
问:三种不同的病症,有太阳阳明、有正阳阳明、有少阳阳明,各是指的什么?答:太阳阳明症,就是指脾约症,即胃燥津伤而引起的便秘症。正阳阳明,就是指胃家实症,即肠胃燥热积滞成实症。少阳阳明,是指误用发汗、利小便之法,使津液损伤,致津枯肠燥而成实,则形成大便难以解出的病症。

【评析】
本条讲阳明燥实症的症型和成因。
本条以三阳阳明冠于阳明病篇之首,旨在揭示阳明病的复杂情况:既有太阳新病与脾约宿恙同见的太阳阳明,又有少阳病误治致津伤便难的少阳阳明,又有不兼太少而阳明自家燥实的正阳阳明。脾约症的特点是不更衣十日无所苦,乃习惯性便秘,大多见于杂病,决不会是外感病初期,所以有一些注家解释脾约症为太阳转属阳明,是不切实际的。少阳阳明是少阳病因发汗、利小便太过,津伤肠燥而致的烦实大便难症,此时少阳病应当还未全罢,所以名为少阳阳明。如果少阳病已全罢,就没有突出少阳的必要,因为误治伤津化燥转属阳明,尤其多见于太阳病,并非仅见于少阳。因此,太阳阳明为外感兼夹杂病,实际属于合病,少阳阳明为少阳误治转属阳明,性质同于并病,只是没有命名罢了。至于正阳阳明,正,是纯的意思,不夹杂太阳或少阳,单纯为阳明燥实症。由此可见,以本条为阳明病篇之首,既有症型的区分,也有成因的提示,并且以问答方式讨论,其本身就有着特殊意义。

【原文】
阳明之为病,胃家实是也。

【译文】
阳明热实症的病机,主要是胃肠燥实。

【评析】
本条讲阳明热实症的提纲。
胃家包括胃与大肠,“实”指邪实,就是《内经》所说的“邪气盛则实”,因此,胃家实应包括胃的无形热盛与大肠的有形热结。余无言说:“食物积滞而实者,实也;热邪积滞而实者,亦实也。食物积滞而实者,承气症;热邪积滞而实者,白虎症。”无疑,这种认识是比较全面的。再从尤在泾对白虎、承气两方作用的说明来看:“白虎、承气,并为阳明腑病之方,而承气苦寒,逐热荡实,为热而且实者设;白虎甘寒,逐热生津,为热而不实者设,乃阳明邪热入腑之两大法门也。”由此可见主张“胃家实”专属之有形之结,是不全面的。把白虎症称为阳明经症,也是不恰当的,不应该墨守下去。要之,胃家实是胃与大肠的邪实,既指有形热结,也寓无形热盛,前者宜用下法,后者宜用清法,所以清下两法,都是治疗胃家实的症治方法。

【原文】
问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明;不更衣①,内实②,大便难者,此名阳明也。

【注释】
①不更衣:不大便。古人登厕,托言更衣,因此,更衣又为大便的通称。
②内实:肠内有燥屎结滞。


【译文】
问:阳明病是怎么得的呢?答:患太阳表症,若太过地发汗,或误用攻下,或误用利小便之法,导致津液损伤,肠胃干燥,病邪因而传入阳明,出现不解大便、肠胃燥结成实、大便困难的,即所谓的阳明病。

【评析】
本条讲太阳病误治伤津,转属阳明。
本条补充了太阳病误治亦可转属阳明,不管发汗、利小便,或是攻下,只要用之不当,都会损伤津液,津液伤则胃肠干燥,因而转属阳明。阳明既病,胃肠阻滞不通,必然大便秘结,肠中燥实,或大便困难,程度虽然有轻重不同,但都是阳明热实症,所以说此名阳明也。

【原文】
问曰:阳明病,外证①云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。

【注释】
①外证:表现在外面的症候。

【译文】
问:阳明病的外在症候有何特点?答:是身热,汗自出,不厌恶寒冷,反而怕热。

【评析】
本条讲阳明病的外症。
事物的发展变化,内与外是相互关联的,古语云:有诸内必形诸外,观其外即可知其内。诊察疾病,也不外乎这一规律。所谓阳明病外症,就是指阳明病所表现在外面的症候。本条设为问答,以突出阳明外候,使医者对阳明病能有全面的认识,从而更有利于阳明病的辨证。只要见到“身热,汗自出,不恶寒,反恶热”等症,就可确诊为阳明病。阳明主燥,所以《内经》有“阳明之上,燥气治之”的论述。邪入阳明,大都从燥而化。因此太阳病的恶寒,到了阳明就恶寒罢而反恶热;胃为津液之府,阳明热盛,迫液外泄,则腠理开而汗出。

【原文】
问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。

【译文】
问:有这种情况,在刚患阳明病的第一天,出现不发热而怕冷的,是什么原因呢?答:虽然是阳明病开始的第一天,这种怕冷也会自行停止,旋即有自汗而怕热的症候出现。

【评析】
本条讲阳明病初起恶寒的特点。

【原文】
问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,主土①也,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。

【注释】
①主土:土是五行之一,脾胃隶属于土。由于脾和胃的生理功能以及病态表现的不同,所以有脾属阴土,胃属阳土的分别;又因土的方位在中央,所以说阳明居中主土。

【译文】
问:恶寒症状,为什么能够自罢?答:阳明为中央戊土,土者,万物所归,也就是说诸经的病症,都可传并阳明。阳明病已是阳热亢极的阶段,所以很少传变他经。因此,开始虽有怕冷,第二日自会停止,这种情况就是阳明病。

【评析】
本条讲阳明病恶寒自罢的机转。
阳明病初起恶寒,是阳气被郁未伸,很快就寒罢而热炽,之所以会这样,这是因为阳明以燥气为本,不论感受何种病邪,必从燥化,不论何经病症,只要传到阳明,也必从燥化热。柯韵伯“阳明为成温之薮”的推论,即是据此而言。至于所谓阳明居中主土,万物所归,无所复传,是以五行学说来假释阳明病的病理,此不过譬喻之词,不可机械看待。

【原文】
本太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然①者,是转属阳明也。

【注释】
①濈濈(jī jī)然:汗出连绵不断貌。

【译文】
本来属太阳病,在刚起病的时候,使用了发汗的方法,由于汗出不透彻,因而导致邪气内传阳明。患外感病,有发热无汗、呕吐、不能进食症状出现,是伤寒邪热亢盛的表现,若反而出现不断汗出的,是邪传阳明的标志。

【评析】
本条说明太阳病转属阳明的成因和症状。

【原文】
伤寒三日,阳明脉大。

【译文】
伤寒第三日,病在阳明则脉大。

【评析】
本条讲阳明病的主脉。
阳明在生理方面来说,是多气多血的一经;在病理方面来说,是表里俱热的症候。因此,阳明病脉象多显得洪大有力。临床上如见到里热症候,又见到大的脉象,就可决诊为阳明病。不过,主要多见于无形热盛于外的阳明热症,如果是有形热结于里,则脉多沉实,甚或沉迟有力,就不一定是大脉。所以不能看做绝对。所谓三日,仅是约略日数,不应拘泥妄定。

【原文】
伤寒,脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴①。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日大便硬者,为阳明病也。

【注释】
①系在太阴:系,联系、关系。系在太阴,即病属太阴。

【译文】
外感病,脉象浮而缓,手足温暖的,这是病属太阴。太阴寒湿内郁,患者身体应当发黄,若小便通畅的,则湿有出路,而不会发黄;到了第七、第八天,若大便是硬结的,则是湿邪化燥,已转成为阳明病。

【评析】
本条讲太阴病转属阳明的病理机转。

【原文】
伤寒转系阳明①者,其人濈然微汗出也。

【注释】
①转系阳明:转属阳明的意思。

【译文】
伤寒由他经转属而为阳明病的,病人就会连绵不断地微微汗出。

【评析】
本条讲邪转属阳明的另一特征。
伤寒表症是恶寒发热无汗,如果连绵不断地微汗出,便是转属阳明。濈然微汗出,是里热熏蒸,迫液外泄的缘故,所以可作为邪转系阳明的另一根据。

【原文】
阳明中风,口苦,咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也。

【译文】
阳明感受风邪,出现口苦、咽喉干燥、腹部胀满、微微气喘、发热怕冷、脉象浮紧症状的,不能攻下。若误行攻下,就会使腹部胀满更加厉害,小便不易解出。

【评析】
五爪风本条讲阳明中风兼表,禁用下法。
风必兼夹,中风有兼寒兼热的不同,太阳中风症是风寒之邪,故治以桂枝汤。风寒之邪,必待化燥传入少阳,始出现口苦、咽干;阳明中风为风热之邪,故初病即可兼见口苦、咽干的少阳胆热症状,阳明热壅气滞,所以腹满微喘。至于发热恶寒,脉浮而紧,乃是外兼太阳表症,症情比较复杂,已经出现阳明里热症,辛温发表自不可用,但是热而未实,下法亦不可用。假使误用下法,表邪内陷,胃气愈滞,则腹满必然更甚,误下伤津,小便也就愈加不利了。

【原文】
阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。

【译文】
阳明病,如果能食,称为中风;不能食的,称为中寒。

【评析】
本条讲阳明病中风、中寒的辨证依据。
本条提出中风、中寒的鉴别诊断。之所以据能食、不能食来辨中风、中寒,这是因为胃主纳,能食,标志着胃阳素旺,阳能化谷,而风为阳邪,故能食,名为中风;不能食,标志着胃阳素弱,不能化谷,而寒为阴邪,故不能食,名为中寒。由此可见,中风与中寒,也不是单指六淫的外因,而是内外因综合的病机概念。

【原文】
阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕①,必大便初硬后溏;所以然者,以胃中冷②,水谷不别③故也。

【注释】
①固瘕:寒气结积的症候名称。
②胃中冷:胃阳不足,胃中寒冷。
③水谷不别:因水湿不能从小便而去,易与不消化的谷物相混。

【译文】
阳明中寒症,不能饮食,小便不通畅,手足不断汗出的,这是将要形成固瘕的征兆,大便初出干硬,后见稀溏。这是胃中寒冷,不能泌别水谷的缘故。

【评析】
本条讲阳明中寒欲作固瘕的症候和病理机转。
本条进一步提出阳明中寒症可能发生的其他症候和病机特点,以便与阳明燥实症作鉴别。从不能食,小便不利,手足濈然汗出,推断这是欲作固瘕,并举出必大便初硬后溏为诊断的旁症。

【原文】
阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然①发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气②,与汗共并,脉紧则愈。

【注释】
①奄然:突然。
②谷气:水谷的精气,在这里相当于正气。

【译文】
阳明病,起初食欲正常,大便通畅,小便反而不利。病人感到骨节疼痛,好像有翕翕发热的症状,突然发生狂躁不安,不断地出汗,随之而病解除。这是水湿之邪不胜谷气,邪随汗出,脉见紧象,所以知为病愈。

【评析】
本条讲水湿郁于表分,狂躁汗解的机制。

【原文】
阳明病,欲解时,从申至戌上。

【译文】
阳明病,将解的时间,是下午四时到八时之间。

【评析】
本条讲阳明病欲解的大概时间。
每日午后四时到八时这段时间,为阳明经气当旺的时候,所以阳明病将解,多在此时。但是,阳明病的症势增重,也多在这个时间,如日晡所发潮热,就是明显的例子。

【原文】
阳明病,不能食,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕。

【译文】
阳明中寒症,不能进食,若误用苦寒药泄热,呃逆就会产生。这是胃中虚寒的缘故。由于病人胃气本虚,又再用苦寒泄热,必使胃气更虚而产生呃逆的变症。

【评析】
本条讲阳明中寒症,误攻可能发生的变症。
不能食有实热与虚寒的不同,热实症治宜攻下,虚寒症治宜温中,绝对不能误用。本条所举,即是阳明中寒不能食,误攻其热的变症,由于误攻其热,致中焦更加虚寒,胃气上逆,故发生呃逆。文中虽未出治法,但可以推知当不外温胃降逆。

【原文】
阳明病,脉迟①,食难用饱,饱则微烦,头眩②,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。

【注释】
①脉迟:脉搏跳动得慢。
②头眩:头晕眼花。

【译文】
阳明病,脉迟,进食不敢过饱,饱食就会微烦不适,头晕眼花,小便必然困难不畅,这是将要发作谷疸。虽然服用泻下方药,而腹部胀满仍和原来一样。所以会这样,是因为脉迟的缘故。

【评析】
本条讲阳明虚寒,欲作谷疸的脉症。
由于水谷之湿郁阻中焦而致肌肤发黄的,名为谷疸。本条所述就是欲作谷疸的预断。胃寒故脉迟,阳虚不运,故食难用饱,过饱则阻滞不化而水谷之湿郁蒸,故微烦,中焦既阻,则清阳不升,故头眩,浊阴不降,故小便难。此时论治,自应选用温健中阳,泄浊升清等方剂,而医者竟治以下法,所以虽下之腹满如故,可见此症的腹满不属实症而是虚候无疑。

【原文】
阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差①,尚微烦不了了者,此必大便硬故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。

【注释】
①差:临床症状已经解除,而尚未康复。

【译文】
阳明病,本来是自汗出,医生又重用发汗方法,病症已经差解,还有些微烦不爽适的,这必定是大便干硬未得排解的缘故。因为汗出过多而津液耗伤,肠中干燥,所以使得大便干硬。这时应当询问病人一日小便几次,如果小便本来一日三四次,现在一日只有两次,就可知道大便不久自出。现据小便次数减少,推知津液当还入肠中,所以知道不久必解大便。

【评析】
本条讲阳明病差后微烦的机制与预断大便不久自通的依据。

【原文】
伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之①。

【注释】
①攻之:此处是指泻下方法。

【译文】
伤寒病,呕吐剧烈的,虽然有阳明腑实症,治疗时也不能用攻下法。

【评析】
本条讲呕多是病势向上,禁用攻下。
呕是少阳主症,虽有阳明不大便等里实症,也不可攻下。因呕多为病势上逆,同时也标志着正气有祛邪向上之势,治病必须顺其病势,不应逆其所治,否则,反致病变增重。本症呕多,可用小柴胡汤先治少阳,如果用下,也只能以大柴胡汤和解兼下,少阳阳明同治,决不可径用大承气汤专攻里实。

【原文】
阳明病,心下硬满者,不可攻之;攻之利遂不止者死,利止者愈。

【译文】
阳明病,胃脘部硬满的,不可用泻下方药。误用泻下,而致腹泻不止的,有生命危险;腹泻停止的,还能痊愈。

【评析】
本条讲心下硬满,病位在上,禁用攻下。
心下指胃脘部位,胃脘部硬满,表明邪结在胃,与大肠燥结不同,所以不可攻下。如果误用攻下,不仅心下的硬满不除,势必损伤中气,中虚气陷,发生下利的变症。如下利不止,则脾胃之气,有降无升,下焦亦无约束之权,所以预后不良。如下利能够及时停止,则胃气未败,还有向愈的可能,不过,已是十分侥幸了。

【原文】
阳明病,面合色赤①,不可攻之;攻之必发热色黄者,小便不利也。

【注释】
①面合色赤:满面颜色通红。

【译文】
阳明病,满面通红的,治疗时不能用攻下法。误用攻下就会产生发热、肌肤发黄、小便不通畅的变症。

【评析】
本条讲面合色赤为邪热怫郁于经,禁用攻下。
阳明病,满面通红,是热郁于经,不能透达而向上熏蒸的缘故,与二阳并病面色缘缘正赤的转机略同。郁热于经,内无有形燥结,所以禁用攻下。如误用攻下,则怫郁之热更加怫郁,同时脾胃为下药所伤,水湿不能输运下行,因而小便不利,怫郁之热与在里之湿相合,纠结不解,湿热郁蒸,于是必发热色黄。之所以会发热色黄,小便不利又是主要条件,最后提出小便不利,旨在突出这一症状的辨证意义。

【原文】
阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。

【译文】
阳明病,没有经过催吐和泻下治疗,而心烦不安的,可以给与调胃承气汤。

【评析】
本条讲胃家实热上扰的心烦,可用调胃承气汤。
身热,汗自出,不恶寒,反恶热,是阳明病的外候。未经过催吐或泻下法的治疗,而心烦不安,这是胃肠燥热壅结所致。《内经》说:“胃络上通于心。”胃热炽盛,心神被扰,所以心烦。提出不吐不下,意在表明本症心烦为有形之实热,以便与汗吐下后无形之热留扰胸膈之烦作鉴别。这种心烦是因有形之实,当然非清宣郁热的栀子豉汤所能治,所以宜用缓下泄热的调胃承气汤。

调胃承气汤方
甘草二两(炙)、芒硝半斤、大黄四两(清酒洗)。
右三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,温顿服之,以调胃气。

【原文】
阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,(一法与桂枝汤)其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令至大泄下。

【译文】
阳明病,脉象迟,汗出而不怕冷,身体沉重,短气,腹部胀满,喘息,若发潮热的,这是表症即将解除而已成里实,可以攻下里实;若手足不断汗出的,这表面大便已经硬结,用大承气汤主治。若出汗较多,轻微发热而怕冷的,这是表症未解,病人不发潮热,不能用承气汤攻下。若腹部胀满厉害、大便不通的,可用小承气汤轻微泻下来和畅胃气,而峻泻药攻下不可用。

【评析】
本条论表里症的辨别与大小承气汤的运用。

大承气汤方
大黄四两(酒洗)、厚朴半斤(炙,去皮)、枳实五枚(炙)芒硝三合。
右四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。

小承气汤方
大黄四两(酒洗)、厚朴二两(炙,去皮)、枳实三枚大者(炙)。
右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温两服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之。若更衣者,勿服之。

【原文】
阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气①者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也,欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转失气者,慎不可攻也。

【注释】
①转失气:肠中屎气下趋,俗言放屁。

【译文】
阳明病,发潮热,大便微有硬结的,为燥屎内阻、里实已成,可以用大承气汤攻下里实;若大便不硬结的,是内无燥屎,则大承气汤不能用。若六七天不解大便,恐有燥屎内阻,预测的方法,可给予少量小承气汤。服药后若屎气转动而放屁的,即为有燥屎的征象,才能够攻下;若服药后不放屁的,则是大便初出硬结、后部稀溏,不能攻下,若攻下就会形成腹部胀满,不能进食,甚至饮水就呃逆的变症。若攻下后又出现发热的,这一定是燥屎复结,大便再次变硬而量较少,此时,应当用小承气汤和畅胃气而攻下。可见,若服小承气汤不转屎气的,千万不能攻下。

【评析】
本条论大、小承气汤的掌握运用。

【原文】
夫实则谵语①,虚则郑声②,郑声者,重语也。直视谵语,喘满者死,下利者亦死。

【注释】
①谵(zhān)语:语言错乱,没有伦次,声音粗壮。
②郑声:语言重复,没有变化,说过又说,声音低微。

【译文】
凡阳热实邪,多为谵语;精气虚怯,多为郑声。所谓郑声,就是语言重复。如果两目直视而谵语,又兼见气喘胀满的,多为死候;如兼有下利的,也是死候。

【评析】
本条讲辨郑声及谵语死候。

【原文】
发汗多,若重发汗者,亡其阳①,谵语,脉短②者死;脉自和③者不死。

【注释】
①亡其阳:应指亡心阳。
②脉短:脉形短,是上不至寸,下不至尺,只有关脉搏动。
③脉自和:与脉短相对而说,也就是脉象平和。

【译文】
发汗太过,或重复发汗,大伤阳气,出现谵语,脉象短的,属于死候;若脉与症相应的,不属死候。

【评析】
本条讲心神外亡谵语,凭脉以决死生。
谵语一般以实症为多,但是也有属于虚症,本条即是讨论虚症谵语的成因、病机和预后。汗出已多,再重发汗,不但津液大伤,而阳气亦必大伤,所谓“亡其阳”,即指阳伤的程度比较严重,心阳亡而心神烦乱,因而谵语,这种谵语的症情十分危险,预后究竟怎样?此时脉诊极为重要,如果脉的搏动仅见于关部,上不及寸,下不及尺,这是气血津液损伤迨尽,行将阴阳离决,所以断为死候;如果脉尚平和,则知症势虽重,尚有治疗余地,所以说脉自和者不死。

【原文】
阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之;若一服谵语止者,更莫复服。

【译文】
阳明病,因病人出汗太多,以致津液外泄,肠中的津液减少而干燥,大便必定结硬,大便硬则会发生谵语,可用小承气汤主治。假使一服后谵语停止,就不要再服。

【评析】
本条讲肠燥便硬谵语的治法和主方。
阳明病,里热本已炽盛,热蒸津液外泄则汗多,汗多则体内的津液消耗愈多,肠内的津液减少,则大便干燥结硬,硬便阻结,则秽浊之气上攻,心神被扰,就会发生谵语。这种谵语是因硬便所致,所以治宜下法。不过,燥结的程度尚不太甚,因而不宜峻攻的大承气汤,只须小承气汤和其胃气。至于若一服谵语止者,更莫复服的医嘱,也不可忽视,这是告诫凡用攻邪之剂,都应该注意中病即止,即使是小承气汤也是如此。

【原文】
阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳;宜大承气汤下之。

【译文】
阳明病,谵语,发潮热,反而不能进食的,是肠中燥屎已成,应用大承气汤攻下燥屎;若尚能进食的,只是大便硬结,应用小承气汤和畅胃气。

【评析】
本条讲据能食不能食,辨燥结的程度。
谵语潮热,是阳明燥结的主要见症,本条提出一个比较容易掌握的鉴别燥结程度方法,就是参考病人的进食情况。一般是进食尚能如常,为燥结未甚,只宜小承气汤;如果不能食,则因燥结太甚,而胃气窒塞,非用大承气汤峻攻,不足以下其燥结实滞。所谓“胃中必有燥屎五六枚”,“胃中”也是部位概念,实际是指大肠,胃中是不会有燥屎的。末句“宜大承气汤下之”,应在“必有燥屎五六枚也”句下,不是用于能食便硬,这是不难区分的。

【原文】
阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泄之,濈然汗出则愈。

【译文】
阳明病,下血并有谵语,这是热入血室,只是头部出汗,当刺期门穴,以泄去实邪,如能周身濈然汗出,就可痊愈。

【评析】
本条讲阳明病热入血室的症治。
太阳篇所载热入血室症三条,均有经水适来适断等情况,可作诊断的参考。本条所述的谵语,头汗出症候,颇与阳明气分燥结症相似,所不同的,仅是大便下血一症,因此下血即成为本症的辨证眼目,也即热入血室与阳明气分燥结症的辨症关键。本证由于邪热入血,血为热迫,故便血;内热蒸腾,故头上汗出;血室隶于肝脉,肝主藏魂,热入而魂为所扰,故谵语。所以也宜治以刺期门法,以泄血分之实邪。如果刺后周身濈然汗出,表明血分之邪转由气分外出,则邪随汗解而病愈。

【原文】
汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下者,过经①乃可下之。下之若早,语言必乱。以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。

【注释】
①过经:意指太阳经表症已解。

【译文】
汗出谵语的,这是外有太阳中风,内有燥屎阻结。燥屎内结必须用泻下法治疗,但是须待太阳表症解除后才能攻下。若过早攻下,则会导致表邪尽陷而里实益甚,出现神昏语言错乱。若表症已解而里实未除,用攻下法治疗则会痊愈,可用大承气汤。

【评析】
本条讲里实兼表虚症,必须表邪解后,方可攻下。
本症是肌表之邪未解,阳明里实已成。汗出为风邪在表,谵语是燥屎内结。然而阳明病法多汗,但本症汗出是太阳表虚,仲景深恐医者误认作阳明汗出,所以着重指出“此为风也”,以期引起注意。表里症同具的治疗原则之一,里实者治应先表后里,表解乃可攻里,一般不得违反,所以接着指出“须下者,过经乃可下之”。所谓“过经”,就是太阳表症已经解除之后。唯恐认识还不够清楚,所以又补充说明本症的病机特点是“表虚里实”。如果表未解而误下,则表邪尽陷而里热益甚,谵语必然更加严重而语言更加错乱了。关于“下之愈,宜大承气汤,也是倒装文法,当接在“过经乃可下之”后面。

【原文】
伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则谵语。

【译文】
病伤寒四五日,脉象沉而气喘胀满。沉脉是病在里,而反治以发汗法,以致津液随汗越出,大便因而困难。汗出为表虚,便难为里实,时间延久,就会发生谵语。

【评析】
本条讲里症误汗的病机变化及变症。
喘满症候,有因于表邪敛束,有因于里气壅塞。但表邪致喘必有恶寒、发热等表症,里实之喘必有恶热便秘等里症。同时表症之喘满,其满在胸部,其脉必浮;里症之喘满,其满在腹部,其脉必沉。本症 喘满脉沉,属里不属表可知,可是反用发汗剂以发其汗,以致津液外越,而肠中干燥,大便为难。所谓表虚,指汗出而津液越于外,里实,指便难而燥实结于内,但燥实程度尚不太甚,所以时间较久始发谵语。它与前条“表虚里实”的含义有所不同,前条表虚是指风邪在表而表虚症未罢,谵语是里实症已具,表里症同见,所以提出治疗原则,“过经乃可下之”。本条纯属于里症,表虚是指误汗而汗出津液外越,里实是指肠中干燥而便难,所以预断病的发展趋势为久则谵语。各有侧重,不应混同。有的注家认为表虚是表阳不足,有的认为表虚即表和之意,均不够确切。

【原文】
三阳合病①,腹满身重,难以转侧,口不仁②,面垢③,(又作枯一云向经)谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。

【注释】
①三阳合病:太阳、少阳、阳明三经同时发病。
②口不仁:言语不利,食不知味。
③面垢:面部油垢污浊。

【译文】
太阳、阳明、少阳三经合病,腹部胀满,身体沉重,转侧困难,口中麻木不仁,面部垢浊,谵语,小便失禁,如见身热、自汗出的,是邪热偏重于阳明,主治用白虎汤。若用发汗法治疗,就会使谵语更甚;若妄行攻下,就会造成额上出汗,四肢冰冷的变症。

【评析】
本条讲三阳合病,阳明气热偏重的治法及禁例。

白虎汤方
知母六两、石膏一斤(碎)、甘草二两(炙)、粳米六合。
右四味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

【原文】
二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。

【译文】
太阳、阳明两经并病,太阳表症已解,仅只见发潮热,手足微微出汗,大便解出困难而谵语的,是属阳明里实,攻下里实则可痊愈,适宜用大承气汤治疗。

【评析】
本条讲二阳并病,表邪已解的症治。
二阳并病,是先见太阳表症,继见阳明里症,治疗必须遵循先表后里的原则,凡是表症未罢的,只可小发其汗,切不可攻下,本条虽然也是二阳并病,但太阳表症已罢,全是阳明里实症,潮热,手足漐漐汗出,谵语,都是典型的里实症候,虽然仅是大便难,也应当使用大承气汤。这表明大承气汤的运用,是综合全部病情来决定的。

【原文】
阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦①,反谵语;若加温针,必怵惕②烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊,舌上胎③者,栀子豉汤主之。

【注释】
①愦愦:形容词,烦乱的意思。
②怵惕:恐惧貌。
③舌上胎者:舌上有黄白薄腻苔垢。

【译文】
阳明病,脉象浮而且紧,咽中干,口味苦,腹部胀满而气喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身体沉重。如误用发汗,就会心中烦乱,反而言语谵妄;如误用温针,就会怵惕烦躁不得安眠;如误用泻下,则胃气损伤,邪热扰于胸膈,引起心中懊,若舌有黄白薄腻苔,可用栀子豉汤主治。

【评析】
本条讲阳明热症的治禁,及下后变症的辨治。

【原文】
若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。

【译文】
如果误下后热盛津伤,出现口渴想喝水,口干舌燥的,主治用白虎加人参汤。

【评析】
本条讲阳明热盛津伤的症治。

白虎加人参汤方
知母六两、石膏一斤(碎)、甘草二两(炙)、粳米六合、人参三两
右五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

【原文】
若脉浮、发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

【译文】
如果误下后出现脉浮、发热、口渴想喝水、小便不通畅的,属阴伤有热、水热互结于下焦,主治用猪苓汤。

【评析】
本条讲阴虚有热,水气不利的症治。
本症与白虎加人参汤症颇相近似,论中并举于此,寓有鉴别诊断的重要意义。二症均有发热,渴欲饮水。但一是大渴大汗,小便通利,纯属热盛津伤,所以用白虎加人参汤清热生津;一是小便不利,而无大汗出,不但热邪伤阴,而且兼有水气,所以用猪苓汤滋阴清热利水。

猪苓汤方
猪苓(去皮)、茯苓、泽泻、阿胶、滑石(碎)各一两
右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内下阿胶烊消,温服七合,日三服。

【原文】
阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。

【译文】
阳明病,汗出多而口渴的,属汗多津伤、胃津不足的口渴,不能用猪苓汤治疗。因为猪苓汤能够通利病人小便,而进一步损伤津液。

【评析】
本条说明猪苓汤的禁例。
猪苓汤症的口渴,虽说有阴虚里热的一面,但主要原因还是水气不化,津液不能上布,所以用猪苓汤,水汽一行则口渴自止。如果口渴是因为津伤太甚,猪苓汤则不可用。本条指出猪苓汤的作用是利小便,因而汗多胃燥的口渴禁用,这对于正确掌握猪苓汤的运用,是有参考意义的。

【原文】
脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。

【译文】
病人脉浮而迟,表有热象,里是虚寒,泄泻完谷不化的,用四逆汤主治。

【评析】
本条讲表热里寒的症治。
阴寒内盛,阳气衰微,不能运化水谷,则泄泻完谷不化。因此,见到下利清谷,就可知道是阳虚里寒。虽然兼有表热症状,也应当先温其里,这是表里症同具,里虚者应当先治其里的治疗原则。

【原文】
若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。

【译文】
如果胃中虚寒不能进食的,饮水后,呃逆则会出现。

【评析】
本条讲胃中虚寒的辨证。
胃为阳土,主纳谷,饮食入胃,全赖胃中阳气以运化。若胃阳虚衰,不能熟腐水谷,则不能饮食;阳虚则寒邪必盛,饮水不得布化,而水寒相搏,胃气不降,则气上逆而发生呃逆。但是,不能食亦有属于阳明燥热结实的。本症在治疗方面,自当以温阳驱寒为主。

【原文】
脉浮发热,口干鼻燥,能食者,则衄。

【译文】
脉浮发热,口干鼻燥,能进食的,将要发生鼻衄。

【评析】
本条讲鼻衄的预断。
脉浮发热,口干鼻燥,乃阳明气分风热上炽,可能会发生衄血。所谓“能食者则衄”,并不是说能食是鼻衄的先兆,这应与“阳明病,能食者,名中风”,联系起来理解,“能食”表明是风热之邪,风热之邪上盛而口干鼻燥,由是推知热盛迫血上逆自清窍外溢,从而预断将要发生鼻衄。其机制即是由气入血,当然也并非绝对,假使早投清泄气分之剂,鼻衄是可以避免的。

【原文】
阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊侬,饥不能食①,但头汗出者,栀子豉汤主之。

【注释】
①饥不能食:言懊侬之甚,似饥非饥,心中嘈杂似饥,而又不能进食。

【译文】
阳明病,经用泻下法治疗,身热未除,手足温暖,无结胸的表现,心中烦躁异常,嘈杂似饥而不能进食,仅头部汗出的,主治用栀子豉汤。

【评析】
本条讲阳明下早,热留胸膈的症治。

【原文】
阳明病,发潮热,大便溏,小便自可①,胸胁满不去者,与小柴胡汤。
【注释】
①小便自可:小便还较正常的意思。

【译文】
阳明病,发潮热,大便溏薄(不硬),小便还较正常,胸胁部闷满依然不除的,可治以小柴胡汤。

【评析】
本条讲阳明里实未甚,少阳主症未罢,当治少阳。
本条所述是少阳之邪传于阳明的阳明病,但阳明虽实尚未太甚,而少阳症又未全罢,仍当先治少阳。阳明病,发潮热,里实症无疑,然而大便不是燥结,而是溏薄(不硬),小便不数而是自可,这就表明燥实的程度尚不太甚,先前的胸胁满症状依然存在,可见少阳病尚未全解,因此,应当先治少阳。小柴胡汤是治少阳病的主方,可是此处只曰“与”而不曰“主之”,可能是因为兼有阳明,尚有和解兼攻的大柴胡汤可供选择,用一“与”字,正是论治精神的具体体现。

【原文】
阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和①,身濈然而汗出而解。

【注释】
①胃气因和:胃的正常功能得到恢复。

【译文】
阳明病,胁下痞硬胀满,不解大便,呕吐,舌苔是白的,为柴胡症未除,治疗可用小柴胡汤。用药后,上焦经气得以畅通,津液能够下达,胃肠机能得以恢复,全身就会畅汗而病解。

【评析】
本条讲阳明少阳兼病,先治少阳。服小柴胡汤后汗解的机制。
本条论述阳明病宜用小柴胡汤的另一种情况。本条仅大便不通属于阳明,其他见症如胁下硬满、呕,均是少阳,特别是舌上苔白,乃少阳气滞津结的标志,所以也不可攻下,而宜小柴胡汤和解枢机。用之得当,往往有邪从汗解的可能。

【原文】
阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。

【译文】
阳明中风,脉象弦浮而大,全腹胀满,两胁及心下疼痛,按压很久而气仍不畅通,鼻中干燥,无汗,嗜睡,全身及面目都发黄,小便解出困难,发潮热,呃逆不断,耳前后部肿胀。症属三阳合病,治疗当先用针刺法以泄里热。刺后里热得泄,病情稍减,而未除太阳、少阳症,病邪经过了十余天,脉象弦浮的,可用小柴胡汤以解少阳之邪。

【评析】
本条讲阳明中风症兼太、少的辨治。

【原文】
脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。

【译文】
脉但见浮象,而没有其他里症的,可用麻黄汤治疗。如果没有小便,而腹满与呃逆更加严重的,是属不治的死候。

【评析】
本条讲里症已罢而表症尚在的,可用麻黄汤。并交代病情转加的不良预后。

【原文】
阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。

【译文】
阳明病,自汗出,已伤津液,若再行发汗,而又小便通畅的,则更伤津液,导致肠中津液枯竭,引起大便硬结。此时大便虽硬结,泻下药攻下法也不宜用,必须待病人自己想解大便时,用蜜煎导引导通便,或土瓜根及大猪胆汁,皆可作为导药,以引导大便解出。

【评析】
本条讲肠中津亏便秘,可用外导法。

蜜煎方
食蜜七合
右一味,于铜器内微火煎,当须凝如饴状,搅之勿令焦着,欲可丸,并手捻作挺,令头锐,大如指,长两寸许,当热时急作,冷则硬,以内谷道中,以手急抱,欲大便时乃去之。疑非仲景意,已试甚良。
又大猪胆一枚,泻汁,和少许醋,以灌谷道内,如一食顷,当大便出宿食恶物,甚效。

【原文】
阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。

【译文】
阳明病,脉象迟,汗出很多,微微怕冷的,这是表症仍未解除,可发汗,适宜用桂枝汤。

【评析】
本条讲阳明病兼太阳表虚的症治。
阳明病并非都是热实症,也有虚症、寒症,本条阳明病脉迟,当是阳明寒症,汗出多,微恶寒,则是兼太阳表虚,营卫不和。所以说表未解也,表未解,自应发汗解表,但汗出已多,所以不用麻黄汤,而宜桂枝汤解肌表之邪。注家大多拟定阳明病为热实症,因而解释往往牵强附会。其实早在宋代的庞安常与朱肱等已经明确指出“阳明中寒,恶寒为病在经,与太阳合病属表,可发其汗”。如果是阳明热症,即使兼太阳之表,也不可用辛温性质的麻桂,否则岂不蹈“阳盛则毙”的复辙?

【原文】
阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。

【译文】
阳明病,呈现浮脉,无汗而又喘促的,用麻黄汤发汗,就可痊愈。

【评析】
本条讲阳明病兼太阳表实的症治。

【原文】
阳明病,发热汗出者,此为热越①,不能发黄也;但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为淤热②在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。

【注释】
①热越:里热发越于外。
②淤热:邪热郁滞的意思。

【译文】
阳明病,发热汗出的,这是热邪能够发越于外,故发黄症不可形成。若仅见头部出汗,到颈部为止,身上无汗,小便不通畅,口渴想喝汤水,这是湿热郁滞在里,势必出现肌肤发黄。主治用茵陈蒿汤。

【评析】
本条讲阳明湿热郁蒸发黄的症治。
阳明发黄,多由于湿热郁蒸所致。形成湿热郁蒸的条件,主要是无汗与小便不利,无汗则热不得越,小便不利则湿不得泄,湿热交蒸,郁而不达,因而酿发黄疸。但头汗出,齐颈而还,乃是因湿热内郁而熏蒸于上的缘故。里热炽盛,所以渴引水浆。治疗湿热发黄,要在清热利湿。本症治以茵陈蒿汤,取其苦寒通泄,使湿热之邪从小便而出,湿去热清,则发黄自消退而愈。

茵陈蒿汤方
茵陈蒿六两、栀子十四枚(擘)、大黄二两(去皮)。
右三味,以水一斗两升,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去滓,分三服。小便当利,尿如皂角汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。


【原文】
阳明证,其人喜忘①者,必有畜血②。所以然者,本有久淤血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。

【注释】
①喜忘:喜,作“善”字解。言语动静随过随忘,即健忘之意。
②畜血:畜,与“蓄”字同,淤血停留叫蓄血。

【译文】
阳明病,健忘的病人,则体内一定有蓄血。由于淤血久停,气血阻滞,故使人健忘。其大便虽然硬结,但易解出,且颜色一定是黑的,宜用抵当汤攻下淤血。

【评析】
本条讲阳明蓄血症的成因与症治。

【原文】
阳明病,下之,心中懊而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。

【译文】
阳明病,泻下之后,心中嘈杂烦闷,肠中有燥屎的,可用攻下法。如果腹部微满,大便必然只是初硬后溏,就不可攻下。如果有燥屎内结的,可以用大承气汤。

【评析】
本条讲阳明病下后里实尚在,可攻与不可攻的辨证。
攻下是阳明燥结症的正治方法,只要使用得当,就能很快收到预期的效果。现在用泻下法之后,病人仍然心中懊而烦,这有多种原因,应当进一步分析研究,本条就是讨论这一病情的辨证论治问题。如果有腹部大满,或绕脐痛、潮热、手足汗出等症,表明肠中仍有燥屎阻结,那么,仍可用大承气汤攻下,切不可拘于下后。文中虽没有记载这些症候,但从“胃中有燥屎”句不难推知。另外从“腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之”,也可作为反证。


【原文】
病人不解大便五六天,脐腹部疼痛,烦躁不安,定时发作,这是肠中有燥屎阻结,故导致大便秘结。

【译文】
病人五六日未大便,环绕脐周疼痛,烦躁不安,发作有一定时间,这是因肠中有燥屎阻结,所以大便不通。

【评析】
本条讲肠中燥屎阻结便秘的辨证。
病人五六日不大便,如果是因肠中燥屎阻结,就会伴有绕脐疼痛,浊气蒸扰,则烦躁不安。其腹痛烦躁,所以会发作有时,乃屎气攻冲的缘故。正因为如此,烦躁腹痛发作有时,又可作为判断肠中燥屎已成的根据。燥屎既结,当然大便不通了。

【原文】
病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。

【译文】
病人心烦发热,汗出之后已经解除。可是病又发作,且像疟疾一样,每至午后定时发热,这是属于阳明里热。脉实有力的,治宜下法;脉象浮虚的,治宜汗法。攻下可与大承气汤,发汗可用桂枝汤。

【评析】
本条讲脉症合参以决定汗下治疗。

【原文】
大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。

【译文】
用峻泻药攻下后,病人又出现六七天不解大便,烦躁不解,腹部胀满疼痛的,这是肠中有燥屎的缘故。这样的原因是下后余热未尽,与肠内宿食相结合而成燥屎,治疗时适宜用大承气汤。

【评析】
本条讲大下之后,只要出现燥屎阻结症候,仍应用大承气汤攻下。
阳明里实症,大下之后,便通热退,自然向愈。本条提出下后复见里实的一种情况,大下后又六七日不大便,同时烦躁不解,而且腹满胀痛,这是燥屎复结,仍当再进攻下,不可因已用大下而印定眼目,遽尔改弦易辙,反而因循致误。六七日不大便,烦不解,腹满痛,就是肠有燥屎的确据。关于大下之后,何以会仍有燥屎?当是因这六七日所进的食物,由于传导不畅,糟粕未能排出而滞留肠中,与余邪相合又形成燥屎的缘故,“本有宿食”,就是对燥屎复结原因的说明。当然,是否可以再下,还应以辨证为前提,如果烦不太甚,腹微满不通,那么攻下法就应慎用,尤其是大承气汤。

【原文】
病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒①不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。

【注释】
①喘冒:喘,因实邪壅滞,气息不畅而喘;冒,因浊气上逆,而头目昏冒。

【译文】
病人小便不利,大便忽而困难,忽而容易,体表时有轻微发热,喘息昏冒不能安卧的,这是因燥屎阻结所致,治宜大承气汤。

【评析】
本条讲燥屎内结,喘冒不能卧的症治。

【原文】
食谷欲呕①,属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。

【注释】
①食谷欲呕:当进食时气逆要呕。

【译文】
病人进食后想呕吐的,属阳明胃寒症,主治可用吴茱萸汤。若服吴茱萸汤后呕吐反而增剧的,则不属胃中虚寒,而是上焦有热。

【评析】
本条讲阳明寒呕的辨治。
阳明包括胃与大肠,本条提出食谷欲呕,属阳明,主要指胃寒气逆。胃主纳谷,胃气以下行为顺,胃寒则不能纳谷,胃气不降而上逆,所以食谷欲呕。既是阳明虚寒,温中降逆,自对治法,那么吴茱萸汤也自对主方了。然而,病情是复杂的,临床上食谷欲呕,服用吴茱萸汤,也间有不是痊愈而是更加剧烈的,可能是上焦蕴热的缘故。这就表明任何事物都不能视作绝对。论中所以这样叙述,正是临床实践的总结,不但有正面的经验,也有反面的教训,所以尤为可贵。同时也可看出临床辨证必须周密细致,切忌马虎大意。

吴茱萸汤方
吴茱萸一升(洗)、人参三两、生姜六两(切)、大枣十二枚(擘)。
右四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。

【原文】
太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者宜五苓散。

【译文】
太阳病,寸部脉缓,关部脉浮,尺部脉弱,病人发热,汗出,怕冷,不呕吐,心下痞满不适的,这是医生误用攻下所致。若无误下,病人出现不怕冷而口渴的,这是邪传阳明。若小便次数多的,大便一定干硬,其人虽然十余天不解大便,也不会有什么痛苦。若是胃中津液不足所致的口渴想要喝水的,可以给予少量汤水,以补充津液,津液恢复,则病可愈。若是水饮内蓄、气不化津所致的口渴的,宜用五苓散通阳化气行水。若是其他原因所致口渴的,可根据病情,依法施治。

【评析】
本条讲太阳表虚症可能发生几种不同症候的辨证论治。

【原文】
脉阳微①而汗出少者,为自和也;汗出多者,为太过。阳脉实②,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里③,亡津液,大便因硬也。

【注释】
①脉阳微:脉浮虚无力。
②阳脉实:脉浮盛有力。
③阳绝于里:阳气独盛于里。

【译文】
脉象浮虚无力,而微有汗出的,是邪去表和,病将向愈。如果汗出得多,就是太过。脉象浮盛有力,由于发其汗而汗出多的,也是太过。太过则阴液耗伤,致阳气独盛于里,胃肠津液缺乏,大便因而干硬。

【评析】
本条说明津伤、阳绝于里的机转与症状特点。

【原文】
脉浮而芤①,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。

【注释】
①芤:脉中空无力,状如葱管,因名为芤,主治阴血不足。

【译文】
脉浮而芤,浮主阳气盛,芤主阴血虚,浮脉与芤脉相合,胃气偏亢则生热,阳热亢盛至极,阴液亏虚,因而大便硬结之症便形成了。

【评析】
本条讲阴虚阳盛的脉候与病理机转。

【原文】
趺阳①脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。
【注释】
①趺阳:冲阳穴,在足背第二、第三蹠骨间,属足阳明胃经。

【译文】
趺阳脉浮而涩,浮主胃热盛,涩因小便数而津液偏渗,浮脉与涩脉同时并见,表明肠燥便硬,这是脾的功能被胃热所约束,不得正常输布,用麻子仁丸主治。

【评析】
本条讲脾约症的病理机转与主治方剂。
趺阳脉专候脾胃,趺阳脉浮,为胃中有热,胃气亢盛,故脉应之而浮;涩为脾阴不布,故脉应之而涩。胃强脾弱,则弱者受强者之约束,而气馁不用,因此,脾失转输,津液不能四布,而但输膀胱,所以小便数而大便干硬。由于胃热肠燥,所以治宜麻子仁丸润肠通便,而不宜单纯苦寒攻下。

麻子仁丸方
麻子仁两升、芍药半斤、枳实半斤(炙)、大黄一斤(去皮)、厚朴一尺(炙,去皮)、杏仁一升(去皮尖,熬,别作脂)。
右六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。

【原文】
太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热①者,属胃也,调胃承气汤主之。

【注释】
①蒸蒸发热:高热炽盛貌。

【译文】
太阳病,三天过后,用发汗法治疗而病不除的,高热炽盛的,是转属阳明,主治则用调胃承气汤。

【评析】
本条讲太阳转属阳明的症治。
太阳病用发汗法,照理当汗出病解,可是却蒸蒸发热,这是表邪传里,化热成实的征兆。因此,断为属胃,随症转方,自以调胃承气汤为的治。因为蒸蒸发热,是阳明热实症的主要热型之一,所以特举出以做辨证的依据,它如腹满、便秘、烦躁等比较常见的里实症,虽然没有提及,也是不难推知的。

【原文】
伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。

【译文】
伤寒,用过吐法以后,腹部胀满的,可治以调胃承气汤。

【评析】
本条讲吐后燥实腹满的治法。
用过吐法之后,见到腹部胀满,可以推知,在上之邪虽得到排除,而中焦之邪却化燥成实,这时自应治以下法。但吐后胃气必受损伤,又不宜峻下,调胃承气汤当是最适合的方剂,所以说与调胃承气汤。

【原文】
太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。

【译文】
太阳表症,用催吐、攻下或发汗后,出现轻微心烦、小便频数、大便硬结的,用小承气汤和畅胃气、攻下里实,则可痊愈。

【评析】
本条讲太阳病误治后,邪传阳明成实,症势较轻的治法。
太阳病,或用催吐,或攻下,或发汗后,津液受伤,表邪传里化燥成实,邪热扰神则微烦,小便数则津液下泄,于是肠中干燥而大便结硬,但燥结的程度尚不太甚,故只宜用小承气汤以和下之。

【原文】
得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦躁,心下硬。至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不能食,(一云不大便)但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。

【译文】
得病两三日,脉弱,没有太阳症和柴胡症,烦躁不安,胃脘部胀硬。到了四五日,虽然能食,可用小承气汤,但只能少少给与小量以微和胃气,使病人得到小安。到了第六日,再给服小承气汤一升。如果六七日未解大便,小便少的,虽然不能食,也不可大剂攻下,因为仅是初头硬,后必溏薄,未完全燥硬,误用攻下,必解溏薄大便。必须小便利,粪便始完全燥硬,才可攻下,宜用大承气汤。

【评析】
本条讲症实脉虚,小承气汤的权宜给药方法。

【原文】
伤寒六七日,目中不了了①,睛不和②,无表里证③,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。

【注释】
①目中不了了:视物不清楚。
②睛不和:眼珠转动不灵活。
③无表里证:没有典型的表症和里实症。也有认为无少阳半表半里症。

【译文】
外感病六七天,出现视物模糊不清,眼球转动不灵活,既无头痛畏寒等表症,又无谵语、腹满痛等里症,大便不易解出,体表有轻微发热的,这是燥热内结成实,而又真阴欲涸,应急下存阴,适宜用大承气汤。

【评析】
本条讲燥热灼烁真阴,治当急下。
本条为阳明急下症之一,虽然没有明显的表症,也没有典型的里实症,仅是大便难,身微热,但突然发生目中不了了,而且眼球转动不灵活,这是燥热灼烁,真阴将竭的反映,因此,必须用大承气汤急下,否则就将燎原莫救。

【原文】
阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。(一云大柴胡汤)。

【译文】
阳明燥实症,里热熏蒸而发热汗出很多的,治当用大承气汤急下。

【评析】
本条讲燥实迫津外泄的汗多,治应急下。

【原文】
发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。

【译文】
发汗以后,不仅病未除,反而出现腹部胀满疼痛,是发汗伤津,燥热迅速内结成实,应急下存阴,宜用大承气汤。

【评析】
本条讲发汗不解而腹满痛,治宜急下。
病在太阳,发汗则邪去正安。病在阳明,发汗则伤津而热邪更炽。今发汗而病不为解,则非表邪可知。汗伤津液,则肠中燥结更甚,气机窒塞不通,所以腹部胀而且痛,恐下缓则胀痛不除,故宜用大承气汤急下。

【原文】
腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。

【译文】
腹部胀满持续不减,即使有时略有轻减,也是微不足道,应当治宜下法,可用大承气汤。


【评析】
本条阐述大承气汤症腹满的特征。
腹满有虚实之辨,虚寒腹满,由于脾虚不运而寒凝气滞,里阳时通时闭,其腹满常有缓解的时候。实热腹满,由于燥屎阻结,气滞不通,因而腹满无轻减之时,所谓“腹满不减,减不足言”,正是对阳明燥实腹满特征的描绘。这种腹满,必须治以攻下,所以宜用大承气汤。

【原文】
阳明少阳合病,必下利,其脉不负①者,为顺也。负者②,失也,互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。

【注释】
①其脉不负:阳明属土,少阳属木,若木不克土,未见少阳之脉,而见阳明之脉,是为“其脉不负”。
②负者:木邪克土,而纯见少阳弦脉,为负、为逆。

【译文】
阳明、少阳两经合病,邪热下迫大肠,势必发生腹泻。若木不克土,而见实大滑数之脉,与阳明实热相符的,为顺症;若木邪克土,纯见少阳弦脉的,为逆症。现脉象滑而数,是阳明有宿食内停、宿滞内阻,应当攻下宿滞,可用大承气汤。

【评析】
本条讲阳明、少阳合病下利,参考脉象以断病势的顺与失,并决定治法。
三阳病各有主脉,太阳病脉浮,少阳病脉弦,阳明病脉大,何经的病邪偏重,即反映出何经的脉象。本症阳明、少阳合病,邪热下迫大肠,所以发生下利。此时脉象若实大滑数,则阳明偏胜,不受木克,就为不负,为顺症;如见少阳弦脉,则表明木邪偏胜,木必克土,所以为负、为失。如脉见滑数,多为宿食之症,宿食可下,故宜大承气汤。

【原文】
病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日不大便者,有淤血,宜抵当汤。


【译文】
病人没有典型的表症和里症,发热已经七八日,虽然脉象浮数,也可以用下法。假使用泻下法后,脉数没有改变,并且消谷善饥,这是邪不在胃而热合于血分。到六七日不大便的,有淤血内结,宜用抵当汤治疗。

【评析】
本条讲阳明血分淤热的症治。

【原文】
若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也。

【译文】
若攻下后脉数不解,而又腹泻不止的,为热邪下迫,势必会出现协热下利、解脓血便的变症。

【评析】
本条承接上条,说明下后可能发生的另一种情况。
下后脉数不解,里热未除可知。下利不止,是中气因下而伤;淤血被热所蒸腐,故协热而便脓血。

【原文】
伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。

【译文】
伤寒,发汗以后,皮肤与眼睛都发黄色,所以会这样?这是因为里有寒湿未得解除的缘故。治疗这种发黄,不可以用下法,应当在寒湿的治法内去寻求。

【评析】
本条讲病人素有寒湿在内,脾胃的阳气早已不足,患伤寒而用汗法,外邪虽去,里阳更虚,因而寒湿愈甚,湿淤不化,则郁而发黄。这种发黄为阴黄,与湿热发黄的阳黄不同。阳黄的黄色鲜明,且必伴有其他热症;阴黄的黄色晦暗,由于阳微湿困,必伴有其他寒症,不难区别。既然与湿热发黄迥异,当然不可用清泄方法,所以,当于寒湿中求之。

【原文】
伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。

【译文】
外感病六七天,皮肤发黄如橘子色,小便不通畅,腹部稍感胀满的,主治宜用茵陈蒿汤。

【评析】
本条讲茵陈蒿汤症治。
本条讨论湿热发黄的辨证要点和治疗方法。湿热发黄的黄色鲜明,与寒湿发黄的黄色晦暗截然不同,特举出“如橘子色”来形容比喻,这样,就更有利于鉴别辨证。由于湿热郁滞,所以小便不利,腹部微满,病势偏重于里,故以茵陈蒿汤主治。

【原文】
伤寒,身黄发热,栀子柏皮汤主之。

【译文】
伤寒,周身发黄,并伴有发热,用栀子柏皮汤主治。

【评析】
本条讲栀子柏皮汤证治。

栀子柏皮汤方
肥栀子十五个(擘)、甘草一两(炙)、黄柏二两。
右三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。

【原文】
伤寒,淤热在里,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。


【译文】
外感病,湿热郁滞在里,身体必定发黄,若兼有头痛、畏寒、无汗、身痒等表症的,主治宜用麻黄连轺赤小豆汤。

【评析】
本条讲麻黄连轺赤小豆汤症治。
本条是外有寒邪,内有湿热,郁蕴不解的发黄症治。文中叙症甚简,从方剂的作用来理解,可以想见必有一系列的表症存在,如头痛、身痒、恶寒、无汗等;因病势偏重于表,所以用麻黄连轺赤小豆汤治疗。

麻黄连轺赤小豆汤方
麻黄二两(去节)、连轺二两(连翘根也)、杏仁四十个(去皮尖)、赤小豆一升、大枣十二枚(擘)、生梓白皮(切)一升、生姜二两(切)、甘草二两(炙)。
右八味,以潦水一斗,先煮麻黄再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,半日服尽。

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