张仲景_伤寒论_辨太阴病脉证并治
2017-10-08 00:51:38   来源:   评论:0 点击:

【原文】太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利①益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬④。【注释】①自利:不因攻下而自泻利。②胸下结硬:胃

【原文】
太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利①益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬④。

【注释】
①自利:不因攻下而自泻利。
②胸下结硬:胃脘部痞结胀硬。

【译文】
太阴病的主要症候特征是,腹部胀满,呕吐,吃不进饮食,腹泻特别厉害,腹部时时疼痛。若误用攻下,则会导致胃脘部痞结胀硬。

【评析】
本条讲太阴病虚寒症的典型症候与误下后果。
太阴与阳明同主胃肠疾患,但临床表现却有所不同,阳明病多为里实热症,太阴病多为里虚寒症,所以有“实则阳明,虚则太阴”的说法。阳明和太阴为表里,在病理上又可以互相转化,阳明可转入太阴,太阴可转属阳明。

【原文】
太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩①而长者,为欲愈。

【注释】
①阳微阴涩:此处阴阳作浮沉释,即浮取而微,沉取而涩。

【译文】
太阴中风,四肢疼痛而烦扰无措,脉搏由微涩而转变为长脉的,这是将要向愈的征象。

【评析】
本条讲太阴中风的主症及欲愈的脉症。
太阴属脾,脾主四肢,太阴经感受风邪,所以四肢烦疼。脉浮取而微,是风邪不盛,沉取而涩,为里虚湿滞,此为邪入太阴,太阴中风,四肢烦疼之病脉。阳微虽为邪微,但阴涩为里不足,无力驱邪外出,则欲解而不得。欲愈关键全在由微涩脉转为长脉,涩脉转长为正气来复之征,正气复就有力驱邪外出,所以知为欲愈。假使脉但微涩而不长,就不会是欲愈了。

【原文】
太阴病,欲解时,从亥至丑上①。

【注释】
①从亥至丑上:夜晚十时至深夜二时。

【译文】
太阴病即将解除的时间,大多在二十二时至深夜二时之间。

【评析】
本条讲太阴病好转的大概时间。
《内经》:“合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也。”脾为阴中之至阴,主旺于亥、子、丑三时,子时正值夜半,为阴极阳还之时。太阴病多为脾虚中寒症,得此时阴消阳长,阳从内生之助,有利于消除中寒,所以太阴病将愈也在其本经当旺的时间。

【原文】
太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。

【译文】
太阴病,如果见到表症而脉浮的,可用桂枝汤解肌发汗。

【评析】
本条讲太阴病兼表症的治法。
本条仅举出脉浮,作为辨证施治的依据。太阴病本属里症,以理推测当为沉脉,今脉不沉而见浮象,提示当兼表症,在表之邪未罢,故仍以桂枝汤解表。本条乃举脉略症,不应理解为单纯据脉定症,然而太阴病兼表,何以不先里后表,却先治表,必然是太阴里虚寒尚不甚,若里虚寒较甚,则虽有表症,亦不可先治其表,而宜先温其里,后和其表,或温里为主,兼以和表,如桂枝人参汤即是其例。“阳明篇”“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴”,可与本条互参。然而本症既用桂枝汤治疗,那么以药测症,自当有头痛、发热、恶风等见症,否则仅据脉浮即用桂枝汤,那是不够妥切的。

【原文】
自利不渴者,属太阴,以其脏有寒①故也,当温之,宜服四逆辈②。

【注释】
①脏有寒:太阴脾脏虚寒。
②四逆辈:四逆汤一类的方药,应包括理中汤在内。

【译文】
腹泻而口不渴的,这是属于太阴病,因为脾脏虚寒的缘故,应当以温里法进行治疗,宜服用四逆汤一类的方药。

【评析】
本条讲太阴病的主症、病机和治则。
自利不渴是太阴病虚寒下利的特点。因太阴脾阳虚弱,病则从寒湿而化,寒湿之气弥漫所以不渴,但也不是绝对如此,如果腹泻日久或腹泻很是严重,津液外泄过甚,亦会产生口渴,不过渴并不甚,或渴喜热饮,所谓自利不渴,是指太阴初病,泻下程度并不严重而言。另太阳阳明合病而下利的葛根汤症,口亦不渴,因此仅据下利不渴,不能即指为太阴病,还须从其他方面加以辨证。仲景提出“藏有寒故也”一句,很有意义,凡是泻下清稀,舌苔白腻,脉形迟软等,都可从脏有寒施治,与葛根汤症下利不渴属于表邪不解而里气不和者,自是不同。

【原文】
伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴①;太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄;至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止,以脾家实②,腐秽③当去故也。

【注释】
①系在太阴:属于太阴。
②脾家实:此处“实”字非指邪实,乃是脾阳恢复的意思。
③腐秽:肠中腐败秽浊的物质。

【译文】
外感病,脉象浮而缓,手足自然温暖的,是病属太阴。太阴寒湿内郁,全身应显发黄,若小便通畅的,则湿能下泄,不会形成发黄症。到了七八天,病人突然出现心烦、一日腹泻十多次,故其腹泻一定会自行停止。这是脾阳恢复,胃肠机能恢复正常,推荡腐秽积滞之物从下而去所致。

【评析】
本条讲太阴病转愈的临床表现及其机制。
本条自“伤寒脉浮而缓”至“系在太阴”,是对太阳中风和太阴症的辨证鉴别。太阳中风脉浮缓,必有发热、恶寒、头痛等表症。今脉浮缓而手足自温,则知身体并不发热,当然亦无其他表症,所以脉浮缓为病不在太阳而在太阴,这是两者的区别。

【原文】
本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。

【译文】
本是太阳病,医生反用攻下药,因而引起腹中胀满,并时时腹痛的,这是因误下邪陷太阴,当用桂枝加芍药汤主治;假使肠中有积滞而大实痛的,当用桂枝加大黄汤治疗。

【评析】
本条讲太阳病误下邪陷太阴的症治。
太阳病误下伤脾,邪陷太阴,脾伤气滞络淤,以致发生腹满疼痛等症,基于症情有轻重之别,论治又略有不同,轻者仅腹满时痛,治宜温阳和络,桂枝加芍药汤主之;重者则腹部大实痛,仅用温阳和络法,力难胜任,还当兼用泻实导滞,宜桂枝加大黄汤。本症腹满时痛与太阴病提纲条所述的“腹满时痛”,其性质并不全相同。提纲症不但腹满时痛,而且自利益甚,全属太阴虚寒,故治以温脾祛寒,可用理中汤。本症不兼自利,因为脾伤气滞络淤,所以治用桂枝加芍药汤温阳和络。

桂枝加芍药汤方
桂枝三两(去皮)、芍药六两、甘草二两(炙)、大枣十二枚(擘)、生姜三两(切)。
右五味,以水七升,煮取三升,去滓,温分三服。
本云桂枝汤,今加芍药。

桂枝加大黄汤方
桂枝三两(去皮)、大黄二两、芍药六两、生姜三两、甘草二两(炙)、大枣十二枚(擘)。
右六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

【原文】
太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行①大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。

【注释】
①行:此处作“用”字解。

【译文】
太阴病,脉象弱,病人虽暂时没有腹泻,其后一定续发腹泻。对于此类患者,若应当使用大黄、芍药的,也应当减量使用。这是病人脾胃之气虚弱,容易受到损伤的缘故。

【评析】
本条举例说明中气虚弱之人用攻伐药必须注意用量。
本条举例说明临床用药,必须注意患者体质,体质弱的,攻伐药应慎用,或减轻用量。太阴病,脉弱,为中气虚弱的现象,其人续自便利,是推测之词,因脾虚气陷而清阳不升,最易发生腹泻,暂时虽然便硬,其后大多会续自发生腹泻。凡是寒性攻伐之药,均宜慎重使用,即使有腹满时痛或大实痛而需要使用大黄、芍药者,亦必须减轻其用量,因中气虚弱,则易致下利,否则必致更虚而下利不止。
由此可知,桂枝加芍药汤主治不同于一般虚症,桂枝加大黄汤主治也不同于阳明实症。

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